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Nome
Sobrenome
Idade
1- Sente dor ou tensão em alguma região?
Sim
Não
Qual?
2- Possui algum problema de saúde relevante? (Pressão alta, circulação, lesões dores crônicas)
3- Faz uso de algum medicamento?
4- Possui alguma alergia?
5- Tem sensibilidade a cheiros ou fragrâncias?
6- Como você prefere a pressão da massagem?
Leve
Moderada
Mais firme
7- Já teve ou está em tratamento de trombose?
Sim
Não
8- Fez alguma cirurgia recente?
Sim
Não
9- Possui marca-passo?
Sim
Não
10- Tem ou já teve câncer?
Sim
Não
11- Fuma?
Sim
Não
12- Bebe?
Sim
Não
13- Dorme bem?
Sim
Não
14- Está gestante?
Sim
Não
14.1-Está com mais de 3 meses?
14.2- É uma gestação de riso?
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